編號：            

　　姓名：               性別：         年齡：  歲   學校班級：           

    評定方法：下面列出了一些兒童在學習中可能出現的問題，各項問題在該兒童出現的情況會不一樣，這里分為四種情況：

            “0”代表完全沒有這項問題；

            “1”代表這項問題偶爾出現、比較輕微、能夠自行改正；

            “2”代表這項問題間常出現、比較明顯、需反復糾正；

            “3”代表這項問題經常出現、比較嚴重、并難以糾正。

　　請評定者仔細看完每一條問題，查詢該兒童的實際情況，逐條進行核對，選擇您認為符合的數字圈出來，并盡量舉出例證，每一條問題只圈選一個數字，不要遺漏，如不清楚這項問題是否存在，請在該問題后面附加說明。

例如：                                                              

                                                           沒有   偶爾   間常   經常

寫錯別字----------（例如：拆—折，同—童）----------------- 0      1      ②      3

--------------------------------------------------------------------------------

                                                           沒有 偶爾 間常 經常

1.某些拼音字母、文字的讀音錯誤  ---------------------------- 0    1    2    3

2.字、詞意思的理解錯誤---------------------------------------0    1    2    3

3.拼音、聲調的拼讀不準---------------------------------------0    1    2    3

4.認錯形狀相似的字或字母（如，6-9，b-d, 拆—折等分不清）-----0    1    2    3

5.朗讀時漏字、加字或改換成別的字-----------------------------0    1    2    3

6.朗讀時一個字、一個字地唱讀---------------------------------0    1    2    3

7.朗讀不流暢、斷句不合理，結結巴巴---------------------------0    1    2    3

8.閱讀時讀錯地方，跳行或重復讀同一行-------------------------0    1    2    3

9.背誦課文、字母表困難---------------------------------------0    1    2    3

10.顛倒文字、數字的順序--------------------------------------0    1    2    3

11.分不清字的偏旁部首及其含義，學查字典困難------------------0    1    2    3

12.看書時眼睛容易疲勞、頭暈眼花------------------------------0    1    2    3

13.看書時用手指著看，或頭跟著視線擺動------------------------0    1    2    3

14.看書時不能默讀，要動嘴唇或要念出聲------------------------0    1    2    3

15.閱讀吃力、速度慢------------------------------------------0    1    2    3

16.組句成文困難----------------------------------------------0    1    2    3

17.對剛看過的文草句子的內容、事實、經過弄不清楚--------------0    1    2    3

18.對讀過的語句意思、段落大意、文章中心思想不理解------------0    1    2    3

19.握筆的姿勢不良--------------------------------------------0    1    2    3

20.書寫緩慢、費勁、字寫不好----------------------------------0    1    2    3

21.寫字時出現咬舌、舔唇、努嘴等連帶動作----------------------0    1    2    3

22.字的偏旁寫反、錯、樓、添加筆畫----------------------------0    1    2    3

23.寫錯字的筆劃順序------------------------------------------0    1    2    3

24.寫讀音相似的錯別字（同音字）------------------------------0    1    2    3

25.聽寫困難、錯、別字多--------------------------------------0    1    2    3

26.抄寫吃力，錯字漏字----------------------------------------0    1    2    3

27.造句困難，用詞不當，詞義混淆------------------------------0    1    2    3

28.寫出的語句簡短、不完整、不通順----------------------------0    1    2    3

29.作文簡短單調，條理不清、修辭不當--------------------------0    1    2    3

30.寫作表達困難，心里有話寫不出來----------------------------0    1    2    3

31.做作業(yè)時不安靜，嘴里念念有詞------------------------------0    1    2    3

32.弄錯某些人的稱呼或物體的名稱------------------------------0    1    2    3

33.對別人講的話復述不完整------------------------------------0    1    2    3

34.對吩咐他按先后順序做的事弄不明白，不能按要求完成----------0    1    2    3

35.聽課有困難。跟不上講課的速度------------------------------0    1    2    3

36.口齒不清，發(fā)音不準----------------------------------------0    1    2    3

37.唱歌不好，走調--------------------------------------------0    1    2    3

38.說話不流利，口吃、結結巴巴--------------------------------0    1    2    3

39.說話詞不達意，表達不清自己的意思--------------------------0    1    2    3

40.學習計數的時候有困難，計數錯誤----------------------------0    1    2    3

41.不理解數學術語、符號的意思、不會應用----------------------0    1    2    3

42.數字、數學符號的寫法錯誤----------------------------------0    1    2    3

43.不明白數量單位的名稱、含義和換算--------------------------0    1    2    3

44.容易忘記學過的數學知識、計算規(guī)則、公式--------------------0    1    2    3

45.加、減、乘、除基本運算錯誤--------------------------------0    1    2    3

46.不理解四則基本運算，不會驗算。----------------------------0    1    2    3

47.筆算時數位的對位、進位、退位錯誤--------------------------0    1    2    3

48.運算的先后順序、步驟錯誤----------------------------------0    1    2    3

49.記不住題目中要計算的事物數量------------------------------0    1    2    3

50.在運算過程中丟掉數字、符號--------------------------------0    1    2    3

51.多余、重復地進行計算、計數--------------------------------0    1    2    3

52.學習背誦乘法、珠算等口訣表的時候有困難--------------------0    1    2    3

53.不理解應用題、不會列計算式--------------------------------0    1    2    3

54.口算、心算錯誤--------------------------------------------0    1    2    3

55.借助數手指或口頭念數等辦法來幫助計算----------------------0    1    2    3

56.計算數度慢------------------------------------------------0    1    2    3

57.學習認識鐘表上的時間、幾何圖形時有困難--------------------0    1    2    3

58.臨摹圖畫有困難--------------------------------------------0    1    2    3

59.不會察言觀色，對別人的情緒表情不敏感----------------------0    1    2    3

60.分不清方位（如上下、左右、內外、東西南北等）--------------0    1    2    3

61.手工勞動做不好，動手能力差--------------------------------0    1    2    3

62.笨手笨腳，容易摔跤，碰傷或失手打壞東西--------------------0    1    2    3

63.體育運動差，打球、跳繩、跑步等動作笨拙--------------------0    1    2    3

64.喜歡用左手------------------------------------------------0    1    2    3

65.上課、做作業(yè)注意力不集中----------------------------------0    1    2    3

66.作業(yè)、練習完成困難----------------------------------------0    1    2    3

67.自己的東西雜亂無章，常找不到要用的東西--------------------0    1    2    3

68.丟三拉四、經常丟東西或忘記要帶的東西----------------------0    1    2    3

69.不喜歡看書、學習缺乏興趣----------------------------------0    1    2    3

70.上學時老師頭昏、頭痛、身體不舒服，但找不到原因------------0    1    2    3

如有上面沒有列出的其他習慣性錯誤，請補充寫在下面，并標出程度

71.                                                          0    1    2    3

　　總體印象：                                                           

　　該兒童與同學比較起來在以下方面的學習能力與成績          很好 較好 較差 很差

1.     聽力理解----------------------------------------------0    1    2    3

2.     拼    音----------------------------------------------0    1    2    3

3.     認    字----------------------------------------------0    1    2    3

4.     閱    讀----------------------------------------------0    1    2    3

5.     口頭表達----------------------------------------------0    1    2    3

6.     書寫表達----------------------------------------------0    1    2    3

7.     算    術----------------------------------------------0    1    2    3

8.     幾    何----------------------------------------------0    1    2    3

9.     您對該兒童學習情況和以上問題的了解程度是--------------0    1    2    3

　　該兒童一般成績在班上約排在          名之列

　　評定人與兒童的關系：1.語文老師   2.數學老師   3.家長   4.其他（注明）

簽    名：            

評定日期：       年   月   日

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