“瘋狂石頭”怎樣威脅我們 專家支招防結(jié)石
專家：南京鼓樓醫(yī)院的主任醫(yī)師、南京大學(xué)博士生導(dǎo)師、國內(nèi)研究尿石癥的著名專家，孫西釗教授
作者介紹：孫西釗教授是南京鼓樓醫(yī)院的主任醫(yī)師、南京大學(xué)博士生導(dǎo)師、國內(nèi)研究尿石癥的著名專家。作為第一作者，在國內(nèi)外重要期刊上發(fā)表論文和綜述79篇；作為編委，分別參編全國碩士和博士教科書《外科學(xué)》2部；主編和主譯大型專著3部；獲國家發(fā)明專利7項。
去年3月份，孫教授采用先進的結(jié)石紅外光譜自動分析系統(tǒng)最先發(fā)現(xiàn)和鑒定出三鹿奶粉引發(fā)的結(jié)石成分“二水尿酸/尿酸銨”，并及時指出了這種結(jié)石的理化特性，為后來在全國范圍廣泛篩查1.3萬名嬰幼兒提供了方便、價廉、無創(chuàng)的診斷方法；同時，他根據(jù)臨床經(jīng)驗提出對三鹿結(jié)石應(yīng)首選溶石療法，從而取代了當(dāng)時普遍采用的手術(shù)取石方法，不但避免了患兒的開刀之苦，而且大幅減少了國家的醫(yī)療費用。同年11月，他在專業(yè)核心期刊上發(fā)表論文，在全球范圍內(nèi)首次揭示了問題奶粉引發(fā)結(jié)石形成的可能機制，并且其推論被后來香港和內(nèi)地的研究和調(diào)查所證實。
近期發(fā)生的“多美滋”和“惠氏”風(fēng)波又引起了人們廣泛關(guān)注和不安，這兩起事件實際上都是“三鹿”事件的延續(xù)。由于結(jié)石種類很多，而且成因復(fù)雜，對此，我們特請孫西釗教授來揭示這一謎團。
泌尿系結(jié)石是人類最古老的疾病之一。據(jù)醫(yī)學(xué)史記載，人類在對付這個疾病的道路上已經(jīng)跟它打了三千二百多年的交道。在上世紀(jì)80年代，對其病因研究和臨床治療取得了重大突破，征服這一疾病現(xiàn)在已經(jīng)不成問題。然而，自從這個病跟奶粉搭上以后，眼下它又成了問題。去年三鹿鉆進這扇“石頭門”后，今年洋三鹿們又接二連三地被卡在“門”縫里了，進不去也出不來，難受得很。這一來弄得嬰兒的家長們更是憂心忡忡：奶粉到底怎么了？連洋三鹿也會引起結(jié)石嗎？還能吃么？如果得了“多美滋結(jié)石”“惠氏結(jié)石”又該怎么辦？一連串的問題，業(yè)內(nèi)業(yè)外眾說紛紜，莫衷一是。其實，辦法還是有的：只要弄清什么是“自發(fā)”結(jié)石，“問題”結(jié)石的答案也就自然會水落“石”出。
“自發(fā)”的泌尿系結(jié)石并不少見，按最低患病率推算，我國至少有兩千萬人發(fā)病。結(jié)石的治療是一件費力又費錢的事。按平均每人治療費用1000元計算，即使不計誤工費和住行費之類的間接成本，全國的直接醫(yī)療花費也是相當(dāng)驚人的。況且泌尿系結(jié)石還是一種終生性疾病，不但發(fā)作時非常痛苦，而且復(fù)發(fā)率極高，故應(yīng)加以積極預(yù)防。為此，本文也結(jié)合“問題”結(jié)石附帶淺談“自發(fā)”結(jié)石防治的基本常識與常見誤區(qū)。如果您的親戚朋友中有結(jié)石患者，請將本文推薦給他們讀個一遍兩遍，會有用的。
五類結(jié)石威脅我們的身體
先從泌尿系“自發(fā)結(jié)石”說起。發(fā)病原因主要是內(nèi)因（基因）和外因（環(huán)境、飲食等）共同作用的結(jié)果。最新的研究表明，20年來，隨著全球氣候的逐漸變暖，人類泌尿系結(jié)石的發(fā)病率也在逐年升高。與此同時，也恰逢我國經(jīng)濟起飛，百姓的生活水平大幅提高，這導(dǎo)致了飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，同時勞動強度也在降低，因而，作為一種“富貴病”，結(jié)石的發(fā)病率的上升幅度可能已經(jīng)超過了發(fā)達國家。
泌尿系結(jié)石是一個統(tǒng)稱，其性質(zhì)因成分不同而異。“自發(fā)”結(jié)石的成分比較復(fù)雜，不同成分的結(jié)石在病因、診斷和治療上也各不一樣。因此，首先把結(jié)石的成分搞清楚，才能初步了解我們司空見慣的結(jié)石病是怎么一回事。依據(jù)化學(xué)成分的不同，結(jié)石大致可分為五類：草酸鈣類結(jié)石、磷酸鈣類結(jié)石、尿酸類結(jié)石、磷酸銨鎂結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。在這些結(jié)石中，只有磷酸銨鎂結(jié)石是由尿路感染引起，即感染性結(jié)石；其余四種均由代謝紊亂所致，屬代謝性結(jié)石。
結(jié)石的理化分析是鑒定結(jié)石成分最可靠的方法。結(jié)石標(biāo)本來源有三：患者自行排石、碎石后排石、手術(shù)中取石。目前比較理想的結(jié)石分析方法是采用專用的“結(jié)石紅外光譜自動分析系統(tǒng)”進行成分鑒定。結(jié)石成分分析有兩個目的：①因為結(jié)石的終生復(fù)發(fā)率接近100%，所以應(yīng)根據(jù)具體結(jié)石性質(zhì)進行有針對性的預(yù)防；②結(jié)石手術(shù)后若有殘石存留，可對其采用有的放矢的藥物溶石療法。
對于患者體內(nèi)結(jié)石的成分則要根據(jù)X光和B超檢查、并結(jié)合患者的病史和化驗進行經(jīng)驗性判斷。通常，X光檢查是估測結(jié)石成分的一種簡單易行的方法。根據(jù)不同結(jié)石在X光平片上的顯影不同，可將結(jié)石分為三類：
?。?/FONT>1）陽性結(jié)石：主要包括各種含鈣的結(jié)石（如草酸鈣和磷酸鈣），這種結(jié)石可在X光平片上顯影，即所謂的“鈣化斑”。
（2）陰性結(jié)石：絕大多數(shù)是尿酸類結(jié)石，這種結(jié)石在X光平片上不顯影。
?。?/FONT>3）半陰性結(jié)石：主要是指磷酸銨鎂結(jié)石，在X光平片上顯影較淡。胱氨酸結(jié)石因含X線半阻光的硫原子，所以也可表現(xiàn)為半陰性結(jié)石。
三鹿奶粉引發(fā)的結(jié)石屬尿酸類結(jié)石，雖然這種結(jié)石可用B超檢出（陽性），但其X光卻不顯影（陰性）。根據(jù)這一典型“光陰聲陽”的物理特征，就可判別這種結(jié)石。
對付不同的結(jié)石得用不同的方法
生活在這個時代的結(jié)石病人的確是幸運的，因為自上世紀(jì)80年代以來，95%以上的結(jié)石可用無創(chuàng)或微創(chuàng)技術(shù)治療（見圖表2），而傳統(tǒng)的手術(shù)取石已經(jīng)基本上被淘汰，也就是用不著開刀了。
（1）含鈣類結(jié)石：即草酸鈣結(jié)石和磷酸鈣結(jié)石，最常見，根據(jù)我們的研究，約占3歲以下嬰幼兒結(jié)石總數(shù)的三分之二，病因與遺傳和飲食有關(guān)。目前大約90%以上的含鈣類結(jié)石應(yīng)首選體外碎石；少數(shù)較大的結(jié)石（大于2厘米的腎結(jié)石和大于1厘米的輸尿管結(jié)石）可采用體內(nèi)碎石（腎鏡或輸尿管鏡）；藥物治療僅限于預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，而不能溶解結(jié)石。
（2）尿酸類結(jié)石：約占五分之一，部分病因與痛風(fēng)病有關(guān)。因其晶體成分不同又分4種：無水尿酸結(jié)石、二水尿酸結(jié)石、尿酸銨結(jié)石和尿酸鈉結(jié)石。溶石療法對前兩種結(jié)石理想，而對后兩種結(jié)石則無效。所幸的是，三鹿結(jié)石含有二水尿酸，因而藥物溶石療法有效。
（3）胱氨酸結(jié)石：是一種基因病，藥物療法僅能部分溶石，主要是用于防止結(jié)石復(fù)發(fā)。這種結(jié)石富有韌性，因而體外碎石效果不佳，僅用于小于1.5厘米的結(jié)石，較大的結(jié)石應(yīng)采用體內(nèi)碎石。這種結(jié)石生長和復(fù)發(fā)極快，術(shù)后必須終生嚴格預(yù)防復(fù)發(fā)。
（4）磷酸銨鎂結(jié)石：是一種病菌引起的感染性結(jié)石，多發(fā)生于女性和糖尿病患者。這種結(jié)石生長較快，容易復(fù)發(fā)，往往需要體外碎石、體內(nèi)碎石和藥物療法聯(lián)合治療。
怎樣預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)
結(jié)石患者在發(fā)作時是極度痛苦的。無論哪個患者都怕結(jié)石復(fù)發(fā)。但不幸的是，泌尿系結(jié)石是一種復(fù)發(fā)率很高的終生性疾病，而且兒童結(jié)石的復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)次數(shù)均明顯高于成人。法國16世紀(jì)著名的人文主義作家蒙田曾患泌尿系結(jié)石。他也承認，“只有三種病痛讓人有權(quán)自殺以求解脫，其中最厲害的就是泌尿系結(jié)石”。我根據(jù)專業(yè)猜測，作家蒙田可能患的是尿酸結(jié)石，證據(jù)是：中年發(fā)病、結(jié)石頻發(fā)、嗜酒如命、喜吃牡蠣。這些特征實在是太像了！實際上對尿酸結(jié)石這種病當(dāng)時是既可以治愈，又可以預(yù)防的。但令人遺憾的是當(dāng)時的醫(yī)生對這種病了解甚少，更令人遺憾的是，即使在今天，醫(yī)生對這種病的了解也仍然多不到哪里去，何談預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)！
好在預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的辦法還是有的。研究表明，如患者未接受有效的預(yù)防措施，終生復(fù)發(fā)率接近100％；相反，接受預(yù)防性治療者，復(fù)發(fā)率僅為15％。因此，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)是至關(guān)重要的。所有的代謝性結(jié)石都與“吃”有關(guān)。既然如此，不該吃的就別吃。對于不同成分的成人結(jié)石，除了大量飲水外，還應(yīng)采用以下具有針對性的個體化防治措施：
（1）草酸鈣結(jié)石：忌食菠菜、歐芹、蘆筍、草莓、李子、濃茶、巧克力以及各種干果（核桃、栗子、花生等，質(zhì)地越硬，含草酸越多）。
（2）磷酸鈣結(jié)石：不宜飲用堿性飲料，例如各種可樂等。每日限用食鹽5克以下，忌食味精。大幅限食肉、蛋等高蛋白食品。
（3）尿酸結(jié)石：忌食動物內(nèi)臟和酒類；限食肉、魚、蝦類，每日不超過100克；少食蘑菇、豆類。蛋、奶中的嘌呤含量很低，可以食用，以補充人體所需的蛋白質(zhì)。
（4）磷酸銨鎂結(jié)石：即感染石，注意個人衛(wèi)生，防止尿路感染。
（5）胱氨酸結(jié)石：復(fù)發(fā)率極高，應(yīng)嚴格限食肉、蛋、花生和豆類食品。應(yīng)以大米為主食，多食蔬菜、水果。遵醫(yī)囑終生采用藥物治療。
總之，結(jié)石本身是“果”，而不是“因”，只有追根尋源，弄清結(jié)石成分，針對病因治療，才能有效控制結(jié)石復(fù)發(fā)。紅外光譜法是一種理想的物理分析方法，準(zhǔn)確、快捷，并且所需結(jié)石標(biāo)本僅為1毫克（約芝麻粒大?。；颊咴谒槭?、手術(shù)或自行排石后，應(yīng)主動收集結(jié)石標(biāo)本送檢。具體方法是：將尿解入痰盂中，結(jié)石或碎石粉末便會沉底，用水將其漂清，取出晾干后即可寄往結(jié)石分析中心進行結(jié)石紅外光譜自動分析系統(tǒng)鑒定。國內(nèi)知名醫(yī)院泌尿外科的結(jié)石分析中心如下：
上海復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院泌尿外科、寧波大學(xué)附屬寧波第一醫(yī)院泌尿外科、甘肅省人民醫(yī)院泌尿外科、武漢同濟醫(yī)院泌尿外科、北京中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院泌尿外科、寧波泌尿腎病醫(yī)院泌尿外科、湖南省邵陽市中心醫(yī)院泌尿外科、重慶第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院泌尿外科、新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科、新疆醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、杭州市第三人民醫(yī)院泌尿外科、無錫市第一人民醫(yī)院泌尿外科、廣東省中醫(yī)院泌尿外科、內(nèi)蒙古包鋼第三醫(yī)院泌尿外科、北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科、南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院等。
怎樣才能治愈三鹿結(jié)石
自去年9月三鹿結(jié)石事件爆發(fā)以來，經(jīng)全國大規(guī)模篩檢，至少有29.6萬嬰幼兒被診斷出泌尿系結(jié)石。
1.成因：三鹿結(jié)石大多是二水尿酸和尿酸銨晶體形成的混合性結(jié)石，少數(shù)是尿酸鉀結(jié)石和尿酸銨結(jié)石。一般認為，三聚氰胺是導(dǎo)致三鹿結(jié)石的元兇，但確切地說，元兇應(yīng)該是“蛋白精”！在這種所謂的蛋白精中，不僅含三聚氰胺，而且還含有三聚氰酸和尿素等多種化學(xué)物質(zhì)。此外，它還有一個幫兇，就是三鹿奶粉本身營養(yǎng)成分嚴重的配比失衡與含量不足！（見圖表3）。由于三鹿結(jié)石的形成機制比較復(fù)雜，詳細內(nèi)容刊登在2008年11期《臨床泌尿外科雜志》，可點擊《中國臨床泌尿外科網(wǎng)》查詢。
2.診斷：典型的三鹿結(jié)石不難診斷：
①多為非母乳喂養(yǎng)的嬰幼兒發(fā)病，曾主食過“蛋白精”奶粉；
②超聲發(fā)現(xiàn)可見泌尿系結(jié)石，但X光卻檢不出結(jié)石，即“光陰聲陽”；
③結(jié)石紅外光譜自動分析系統(tǒng)顯示結(jié)石為二水尿酸和尿酸銨混合成分，或尿酸鉀為主的混合成分。若為純尿酸銨結(jié)石則需參考病史來確定。
3.治療只要確診為三鹿結(jié)石，不管結(jié)石多大，其遠期危害相似，均應(yīng)積極地采用標(biāo)準(zhǔn)的溶石治療。三鹿結(jié)石是在酸性尿中形成的，其中的二水尿酸晶體可在堿性液體中溶解，因此，溶石療法其實也就是堿化療法加水化療法。
（1）水化療法：大量飲水不僅可稀釋尿中尿酸濃度，而且可使酸性尿液趨向中性，從而降低尿中尿酸飽和度。患兒的飲水量以40毫升/公斤體重為宜，例如，一個1歲小兒的體重大約是10公斤，所以每天約需飲用400毫升水。尿酸排泄量在中午較高，尤其在這一時段多飲水是必要的。理想值是將尿比重控制在1.01以下。鮮橙汁及柑橘屬水果（如柑、橘、柚、橙）含有大量堿性的枸櫞酸鉀，有利于二水尿酸結(jié)晶的溶解。
（2）溶石療法：首選藥物是堿性枸櫞酸鹽制劑。由于枸櫞酸氫鉀鈉味道好些，患兒更易接受。枸櫞酸是一種生理性物質(zhì)，在理論上無明顯副作用。只是少數(shù)患兒服藥后可感胃部不適。該藥服用劑量個體差異較大，可參照成人劑量×兒童體重/成人標(biāo)準(zhǔn)體重（70公斤）來計算。例如，成人每日服用劑量為10克，如果患兒體重為7公斤，則每日服用量為1克，每日分3～4次服用，但關(guān)鍵是根據(jù)尿酸堿度（pH值）來調(diào)整服藥量。有效且安全的標(biāo)準(zhǔn)是將尿pH值調(diào)整到6.8為宜。藥品盒內(nèi)帶有測尿酸堿度的試紙，家長可學(xué)習(xí)使用。
枸櫞酸鹽不僅是尿液堿化劑，而且也是結(jié)晶抑制劑和絡(luò)合劑，可以防止草酸鈣和磷酸鈣結(jié)石形成。因為尿酸鹽類結(jié)晶可以通過取向附生機制誘發(fā)草酸鈣結(jié)石，即高尿酸尿性草酸鈣結(jié)石。所以預(yù)防性使用枸櫞酸鹽類藥物也是必要的，即使患兒沒有查出結(jié)石，但如有尿酸性結(jié)晶尿的話亦應(yīng)治療（由于尿酸結(jié)晶在腎集合管內(nèi)沉積，這種患兒的腎臟在B超下可以表現(xiàn)為髓質(zhì)部反光增強）。
然而，并非所有患兒溶石治療都能成功，原因是：
①溶石療法應(yīng)用不規(guī)范；
②結(jié)石可能是自然發(fā)生的，成分與三鹿結(jié)石不同；
③結(jié)石“卡”在輸尿管，使藥物接觸面減少，故溶石效果差；
④經(jīng)碳酸氫鈉溶石時，結(jié)石表面可能形成尿酸鈉，阻礙進一步溶石；
⑤若結(jié)石成分以尿酸銨為主，堿化療法往往無效，因為尿酸銨在堿性環(huán)境中不溶解；
⑥有些尿酸結(jié)石表面通過取向附生機制沉積了草酸鈣或磷酸鈣，從而影響溶石藥物的滲透。
（3）碎石療法：可以斷定，在經(jīng)全國大規(guī)模篩檢出的三鹿結(jié)石中，有一些是自發(fā)性代謝性結(jié)石，如草酸鈣或磷酸鈣結(jié)石等，溶石療法往往無效。對于這些患兒，均應(yīng)補拍一張腹部X光平片，區(qū)分結(jié)石的性質(zhì)。如為陽性結(jié)石，應(yīng)盡早采用體外碎石，以防發(fā)生潛在的并發(fā)癥；如為陰性結(jié)石，體外碎石后結(jié)石表面面積顯著增大，藥物暴露面大幅增加，更加有利于藥物溶石。
兒童體外碎石的療效優(yōu)于成人。由于兒童輸尿管的彈性較大，容易排石，很少會發(fā)生梗阻并發(fā)癥。另外，對大于2cm的結(jié)石可采用經(jīng)皮腎鏡進行體內(nèi)碎石，但易導(dǎo)致并發(fā)癥，有一定風(fēng)險。由于代謝性結(jié)石易復(fù)發(fā)，在碎石后，家長應(yīng)仔細收集患兒排出的結(jié)石粉末進行結(jié)石成分分析，以便采用針對性的預(yù)防措施。
三鹿結(jié)石兒童長期食用劣質(zhì)奶粉，營養(yǎng)不足，體質(zhì)較弱，易患感冒、腹瀉等感染性疾病。因此，應(yīng)注意加強營養(yǎng)，多食富含蛋白、鈣質(zhì)（如牛奶）和維生素（如水果蔬菜）之類的食品。其中，牛奶中富含蛋白和鈣質(zhì)，而且價廉易得，“一杯牛奶可以強壯一個民族”，這句話依然沒錯。
徹底粉碎關(guān)于“石頭”的誤傳
三鹿風(fēng)暴遠未徹底平息，多美滋和惠氏風(fēng)波又接踵而至。難道“洋三鹿”也會引起“瘋狂的石頭”，還是八公山上“石頭”皆兵？這實在讓人感到蹊蹺。
面對玲瑯滿目的乳產(chǎn)品，我們還能相信什么？
怎樣才能破解多美滋疑團
從報道上看，與三鹿結(jié)石（陰性）不同，“多美滋結(jié)石”屬陽性結(jié)石（鈣化斑）。如果這一證據(jù)可靠并且報道屬實的話，無需食品檢測就可判定這種“多美滋結(jié)石”與三聚氰胺無關(guān)。退一步講，即使現(xiàn)有奶粉含有三聚氰胺，一般也不會導(dǎo)致結(jié)石形成，因為當(dāng)時三鹿奶粉三聚氰胺的含量比一般奶粉高100倍以上，所以才導(dǎo)致結(jié)石形成。況且當(dāng)下在監(jiān)管部門的嚴格監(jiān)督檢查下，不法奸商至少目前不太可能再加三聚氰胺，所以多美滋之類的結(jié)石在性質(zhì)上不同于三鹿類結(jié)石，除非患兒同時吃了多美滋和三鹿奶粉。
然而，即使多美滋奶粉不含三聚氰胺并不等于徹底排除其另外原因致石的可能性。解開這一謎團并不困難，只要采用紅外光譜鑒定出多例以前從未檢出過的異常結(jié)石成分，就會真相大白。但若只是檢出一些普通的“自發(fā)”結(jié)石成分，這項調(diào)查工作可就難了，因為至少還需要三項證據(jù)才能作出結(jié)論：
①患兒除主食多美滋奶粉外，未長期大量食用其它已知的問題奶粉；
②完整可靠的臨床檢查，至少要包括患兒的B超和X光證據(jù)；
③流行病學(xué)調(diào)查，其中至少應(yīng)有兩項關(guān)鍵統(tǒng)計資料，即嬰幼兒結(jié)石的發(fā)病率（不是患病率，這是兩個極易被相互混淆的概念）和結(jié)石成分的相對率（即構(gòu)成比）。
但可惜的是，三鹿事件之前國內(nèi)從未做過兒童結(jié)石的流行病學(xué)調(diào)查，并且由于三鹿事件，疾病的自然狀態(tài)已被人為攪亂，眼下再做流行病學(xué)調(diào)查的話，無從對照，意義有限。這樣只有參考國外的流調(diào)數(shù)據(jù)，但即使在發(fā)達國家，對成人結(jié)石發(fā)病率（不是患病率）的調(diào)查都不多，更不用說兒童。根據(jù)有限的流調(diào)資料，平均而言，國外結(jié)石發(fā)病率接近千分之二，鼓樓醫(yī)院10年來收治的3歲以下嬰幼兒結(jié)石相對率約為千分之五。由此粗略估算，嬰幼兒結(jié)石發(fā)病率可能接近十萬分之一，進而估測，目前國內(nèi)自然發(fā)生結(jié)石的3歲以內(nèi)患兒大約近萬名。可以斷定，在去年舉國嬰幼兒的結(jié)石篩查中，無疑會有相當(dāng)數(shù)量的“自發(fā)結(jié)石”被檢出。這樣，即使一個患兒只吃過一種奶粉，所有牌子也就幾乎都有被砸中的機會。而且是牌子越響，被石頭砸中的幾率也就越大。既然幾乎所有牌子的奶粉早晚都有可能鉆進這道“石頭門”，所以今天多美滋和惠氏自然也就被“請君入門”了，也不知道下一個該輪到誰。這些日子總共才找到百十來個結(jié)石患兒，只占結(jié)石發(fā)病率的百分之一，差得遠吶。奶商們不必著急，慢慢地等吧，反正是自作自受。不過更不幸的還在后邊，我國人口基數(shù)大，以后自然發(fā)生結(jié)石的患兒每年還會以成千上萬的數(shù)目源源不斷地出現(xiàn)，結(jié)石是一種終生性疾病，特別是胱氨酸結(jié)石，平均每年復(fù)發(fā)一次以上，誰來為他們埋單？怪誰？究竟是誰在搬起石頭砸腳又砸腎？我認為，不論奶粉與結(jié)石的發(fā)生是否具有因果關(guān)系，我們都應(yīng)對所有患兒的健康負責(zé)，積極、盡早、徹底地為他們治病。這是因為，結(jié)石常會引起感染、絞痛和梗阻等并發(fā)癥，尤其是人類對包括三鹿結(jié)石在內(nèi)的“問題結(jié)石”所引起的遠期危害了解還很少。所以，最近政府有關(guān)部門下發(fā)了一個專為奶粉事件患兒支付醫(yī)療費的《通知》上列了五類可獲免費治療的并發(fā)癥，其中一個是泌尿系上皮腫瘤。
媒體報道的“多美滋結(jié)石”為陽性（鈣性）結(jié)石，但我懷疑這些患兒以前是否都做過腹部X光平片。否則，應(yīng)補拍腹部X光平片加以證實。對于陽性（鈣性）結(jié)石，藥物溶石無效，首選治療方法應(yīng)是體外碎石（具體方法參見2009年第一期《臨床泌尿外科雜志》）。在碎石后，家長應(yīng)仔細收集患兒排出的結(jié)石粉末，以進行結(jié)石成分分析。這對于“問題結(jié)石”來說是為保留證據(jù)；對于“自發(fā)結(jié)石”來說是為預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，而后者則更重要。
在此特別提醒，有一種結(jié)石需要引起重視——胱氨酸結(jié)石。它是由先天性胱氨酸尿引起的，是一種常染色體隱性或部分隱性遺傳病。胱氨酸由食物中的蛋氨酸轉(zhuǎn)變而來，牛奶中含有大量的蛋氨酸，可導(dǎo)致胱氨酸結(jié)石形成。胱氨酸結(jié)石多在3歲以下發(fā)病，生長較快，易復(fù)發(fā)，醫(yī)生應(yīng)注意對此進行鑒別診斷。可點擊《臨床泌尿外科雜志》（可在中國臨床泌尿外科網(wǎng)查閱）。
說實在的，我也有些納悶，多美滋和惠氏奶粉在國外也同樣銷售和食用，按理說，他們的產(chǎn)品在他們當(dāng)?shù)氐氖褂酶毡椋?WBR>國外兒童食用后同樣也會導(dǎo)致結(jié)石發(fā)生。而且這些國家的醫(yī)療水平遠比我國發(fā)達，如果爆發(fā)兒童結(jié)石，估計他們不會視而不見。但到目前為止，我還沒有看到相關(guān)報道。難道是他們的專業(yè)雜志和媒體失語了？或是國外兒童可能不吃多美滋和惠氏奶粉？這得請懂行的專家?guī)椭橐幌隆?/FONT>
結(jié)石防治的六大常見誤區(qū)
值得注意的是，在結(jié)石防治方面，不僅是患者，即使是醫(yī)生，也常會走入誤區(qū)，責(zé)任還是在這些當(dāng)醫(yī)生的。經(jīng)常是該做的不做，例如，結(jié)石成分分析相當(dāng)于結(jié)石的“病理”，在清朝咸豐年間歐洲就把它作為一項常規(guī)檢查，但也不知道為什么至今國內(nèi)卻很少有人做，一個最典型的例證就是去年三鹿結(jié)石爆發(fā)期間很少有人想起來查查結(jié)石成分。然而，不該做的又做了，動不動就是不讓吃鈣，要不然就說水質(zhì)有問題。也不知道這些根據(jù)是從哪里來的。
誤區(qū)一、“結(jié)石病與水質(zhì)有關(guān)”。其實這兩者之間的關(guān)系并不大。在有些水質(zhì)較硬的地區(qū)結(jié)石發(fā)生率反而低于其它地區(qū)。根據(jù)大量調(diào)查，結(jié)石的發(fā)生與飲用水的“質(zhì)”無關(guān)，而與“量”有關(guān)。這個“量”對于成人而言，不應(yīng)單看飲水量，而是應(yīng)保證每日尿量2000毫升以上，因為在高溫下、或運動及體力勞動時會有大量汗水蒸發(fā)使尿量減少，結(jié)果會造成尿中成石物質(zhì)濃縮，進而誘發(fā)結(jié)石形成。兒童的每日尿量隨年齡而異。橙汁中含有大量堿性枸櫞酸鉀，可抑制或溶解各種代謝性結(jié)石，是一種不錯的飲料選擇。此外，純凈水的礦物質(zhì)含量較低，對結(jié)石患兒并無益處。
誤區(qū)二、“結(jié)石病人要少吃鈣”。幾乎所有的病人都會受到這種誤導(dǎo)。通常，飲食中的草酸和鈣可在腸道內(nèi)相互結(jié)合、形成不溶性的草酸鈣后隨糞便排出，所以低鈣飲食反而會造成腸道內(nèi)游離的草酸增多，吸收后從尿中排泄時導(dǎo)致尿草酸增加。由于草酸引發(fā)成石的風(fēng)險比鈣大得多，因而是更危險的因素。目前，我國居民多以素食為主，食入的草酸量較多，而鈣卻明顯偏低。根據(jù)我國營養(yǎng)學(xué)會的推薦，國人每日鈣需要量的底線是800毫克，但我國城鄉(xiāng)居民實際的平均攝入量405毫克，僅為一半，只相當(dāng)于美國人每日鈣攝入量的三分之一。因此，國人本身就一直在低鈣飲食。我國草酸鈣結(jié)石的患者在相對率上高于其它發(fā)達國家，可能與此不無關(guān)聯(lián)。所以，“低鈣飲食”不僅沒有必要，而且也沒有科學(xué)根據(jù)。尤其是兒童處于發(fā)育期需鈣量大是正常的，是鈣正平衡，一般不會引起結(jié)石。況且進一步限鈣還會導(dǎo)致兒童佝僂病和成人骨質(zhì)疏松。這簡直是雪上加霜，有弊無利。
另外，人們也不要把結(jié)石形成的原因都怪到鈣的頭上。并非任何東西跟鈣結(jié)合了就長結(jié)石。例如，枸櫞酸跟鈣結(jié)合可形成可溶性較高的枸櫞酸鈣，不僅競爭性地抑制了草酸鈣的形成，而且枸櫞酸鈣也是一種結(jié)石抑制因子。當(dāng)今醫(yī)學(xué)認為，造成尿鈣過高的主要原因是高蛋白食物吃得過多，即“高蛋白飲食是高尿鈣的第一推動力”。由于蛋白質(zhì)可分解為氨基酸，可使血趨向酸化。骨骼在酸性狀態(tài)下脫鈣，后者經(jīng)血排入尿中從而導(dǎo)致尿鈣升高。
誤區(qū)三、“三鹿結(jié)石娃要忌蛋、奶、豆制品，千萬不能吃奶粉”。這是有人對患兒家長說的一句想當(dāng)然“忠告”。三鹿結(jié)石是尿酸結(jié)石，按說是應(yīng)當(dāng)限制那些易產(chǎn)尿酸的食品，然而，蛋和奶不但不會產(chǎn)生尿酸，而且營養(yǎng)豐富，特別是蛋白質(zhì)含量較高。三鹿結(jié)石娃長期食用劣質(zhì)奶粉，往往營養(yǎng)不良，所以應(yīng)當(dāng)多食用雞蛋和奶制品。豆制品在制作過程中，由于那些產(chǎn)尿酸的物質(zhì)（嘌呤）可溶于水，大都隨水而去，所以可照吃不誤。雖然三鹿結(jié)石也是尿酸結(jié)石，但在形成原理上與自然的尿酸結(jié)石不同，因而其飲食限制當(dāng)然也就不同。如果患兒結(jié)石未愈，魚蝦和肉類易產(chǎn)尿酸，不宜多吃。但若已被治愈的話，同樣也可照吃不誤。
誤區(qū)四：“使勁地蹦，結(jié)石就掉下來了”。雖然大部分醫(yī)生都會這么說，但未必正確。其一，結(jié)石的排出取決于結(jié)石的大小、部位和它在體內(nèi)停留的時間。一般而言，大于6毫米的結(jié)石不大容易排出，腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石在體內(nèi)停留的時間超過6周也較難排出；其二，過度運動會使結(jié)石下移時造成輸尿管急性梗阻，不僅會引發(fā)腎絞痛，而且如果結(jié)石把輸尿管“卡”得太緊，還可導(dǎo)致腎積水；其三，劇烈運動后大量出汗可造成體內(nèi)脫水，若不及時補充水分，可引起尿液濃縮，從而誘發(fā)產(chǎn)生大量結(jié)晶，進而導(dǎo)致結(jié)石形成。
誤區(qū)五、“大夫，你這里有沒有激光碎石？”一聽就知道又是受了廣告的誤導(dǎo)。雖然激光碎石效果很好，但它只是多種體內(nèi)碎石方法中的一種，與前面所講，它主要是用于粉碎難治的大結(jié)石。由于90%以上的結(jié)石都比較小，用體外碎石就足夠了。體內(nèi)碎石的平均價格是體外碎石的6~10倍左右，況且還需要麻醉、住院、插管和拔管等，此外，并發(fā)癥也較多。不少醫(yī)院的醫(yī)生為了完成經(jīng)濟指標(biāo)，迫不得已采用這種“重型”技術(shù)，原因是上面投入嚴重不足。如果您只給五百塊錢，讓人家干一萬塊錢的活，一天兩天還行，可以學(xué)習(xí)雷鋒，但天天這么干就有難處?！凹夹g(shù)不值錢，只好找賣藥械”，您老人家就擔(dān)待著點吧，真的是很抱歉。要不就等著醫(yī)改后再說吧。按說您自己也應(yīng)當(dāng)學(xué)會權(quán)衡利弊。這個道理就同您買食品時必須學(xué)成為化學(xué)家一樣，既然生病了就應(yīng)學(xué)成為一個醫(yī)學(xué)家。切記，這是必修課！古人云，活到老，學(xué)到老。這樣活得更充實！要不怎么辦呢？
誤區(qū)六、“結(jié)石，開點消炎藥”。這是最大的浪費和不負責(zé)任。結(jié)石并發(fā)感染者很少，至少九成患者根本不需要使用消炎藥，況且常用消炎藥會導(dǎo)致細菌耐藥及各種副作用，得不償失。通常，使用消炎藥的證據(jù)是：尿中有白細胞（而不是紅細胞）兩個“+”以上，您只要看一眼尿化驗單就行了。其他的結(jié)石藥問題也不少，來不及說了。
借此機會，我也想告訴成人結(jié)石患者，成人泌尿系結(jié)石的檢查和治療的確也有點亂，無論是在民營醫(yī)院，還是在公立醫(yī)院，無論是大醫(yī)院還是診所都一樣。因此，您若是患者或其家屬，看看這篇文章還是有用的，可以使自己變成一個明明白白的求醫(yī)者。有一本小冊子《中國泌尿系疾病診斷和治療指南》寫得很好，您可以到醫(yī)學(xué)專業(yè)書店買一本看看，不貴。
只要不折騰，一切都會好的
最近一個時期，又有許多結(jié)石患兒的家長、醫(yī)生、媒體記者和法律界人士通過電話、電郵、或親自為此前來咨詢。（我院未設(shè)兒科，不是“三鹿結(jié)石”的定點醫(yī)療單位）由于泌尿系結(jié)石（包括三鹿結(jié)石）是一種比較復(fù)雜的疾病，其成因、診斷和防治等很難用三言兩語解釋清楚。因此，我將本人最近在《臨床泌尿外科雜志》（可在中國臨床泌尿外科網(wǎng)查閱）連續(xù)發(fā)表的三篇專業(yè)論著整理成這篇科普性短文，供非專業(yè)讀者參考，希望用科學(xué)發(fā)展觀和科學(xué)探索觀來對待這一事件。
總之，要正確區(qū)分兩類不同性質(zhì)的結(jié)石。1、對于三鹿之類的結(jié)石，因為發(fā)病原因清楚，所以重在關(guān)注患兒未來的各種并發(fā)癥。最近政府有關(guān)部門下發(fā)了一個專為奶粉事件患兒支付醫(yī)療費的《通知》，其中包括五類可獲免費治療的并發(fā)癥。從專業(yè)角度來看，這一方案涵蓋了可能發(fā)生的所有并發(fā)癥，可以肯定，政府職能部門的態(tài)度是負責(zé)的，也是科學(xué)的。2、對于自然發(fā)生的結(jié)石，作為醫(yī)生和家長都應(yīng)盡早地為患兒醫(yī)治，同時注意收集經(jīng)尿排出的結(jié)石顆粒進行結(jié)石成分分析，盡量查明病因，指導(dǎo)有效的預(yù)防結(jié)石增長和復(fù)發(fā)。即使懷疑患兒結(jié)石與其它奶粉有關(guān)，也應(yīng)先治病再說，畢竟孩子的生命和健康是第一位的。泌尿系結(jié)石的治療效果比較理想，只要治療規(guī)范，積極預(yù)防，多數(shù)愈后良好。
為此，有一項工作有待去做：建立結(jié)石治療中心。目前我國現(xiàn)有的兒童結(jié)石治療方法和觀念都比較陳舊落后，家長們很難找到理想的兒童結(jié)石專業(yè)治療中心診治。原因在于兒童結(jié)石罕見，病例分散，難以積累診治經(jīng)驗，醫(yī)方重視程度也就不夠。由于我國人口多，粗略估算，16歲以下兒童結(jié)石每年的發(fā)生人數(shù)大約4萬例。因此，即使沒有三鹿事件，也有必要在全國范圍內(nèi)至少建立5個兒童結(jié)石專業(yè)治療中心，這一非常時期應(yīng)是一個難得的機會。為了祖國的花朵，但愿天下無“石”。“潘多拉奶罐”既然可以打開，就能給它蓋上。只要聽黨的話，不折騰，一切都會好的。
|
專家小貼士